「最近、◯◯さん、また痩せたな…」 「リハをやっても、元気がどんどん落ちていく気がする」 「このまま訓練を続けていいのかな…？」
リハ特化型デイサービスで働いていて、こう感じる瞬間ってありませんか？
私も今、まさにそんな利用者さんを担当しています。 体重が減って、活気がなくて、栄養補助飲料のエンシュアと卵の黄身しか食べられない方。 正直、「リハをやればやるほど痩せていくんじゃないか」と本気で不安になります。
この記事では、現役STとしての私の現場の悩みを軸に、 「低栄養の利用者さんにリハをどう組み立てるか」 を、ガイドラインと実体験の両方から本音で書きました。
【結論】「悪影響かも」と感じたら、それは正しい直感
先に結論からお話ししますね。
痩せて元気のない利用者さんにフルパワーのリハをかけると、 筋肉がさらに削られて逆効果になることがあります。 これは「リハ栄養」という分野できちんと指摘されていることで、現場の直感と一致しています。
💡 リハ栄養って何？：簡単にいうと、 「栄養が足りていない人にリハをかけると、筋肉がエネルギー源として分解されてしまう」 という考え方。日本リハビリテーション栄養学会が中心になって広めてきた概念です。
つまり、 「この人にリハしていいのかな？」というあなたの違和感は、医学的にも理にかなっているということ。
大事なのは、 リハを止めることではなく、「ゴールを切り替える」こと。 機能を伸ばすリハから、 「機能を維持しながら誤嚥を防ぐ」リハへ 舵を切る判断が、現場のSTには求められています。
参照元：「栄養ケアなくしてリハなし」リハビリテーション栄養の総論 — 慢性期.com
【現役ST体験】デイで担当する「明らかに痩せていく利用者」のリアル
私が現在勤務しているリハ特化型デイサービスで、ここ数ヶ月ずっと頭を悩ませている利用者さんがいます。
属性をぼかしてお話しすると、 80代の在宅高齢者。 体格はもともと小柄でしたが、来所のたびに「また痩せたな」と感じる方です。
食事内容を伺うと、 半熟卵の黄身と、栄養補助飲料のエンシュアがメイン。 ほぼそれしか口にできない日もあるそうです。
問題はそれだけじゃありません。 食事中に 鼻から逆流してくることがあって、声も ガラガラ声（湿性嗄声）。 これは咽頭に唾液や食物残渣が残っているサインで、誤嚥リスクが高い状態です。
来所時の表情は、 疲れ切っていて、笑顔がほとんどない。 リハ室の椅子に座っていても、5分もすると目線が下がってきます。
そんな方に、 私は本当にリハをかけ続けていいのか？ これが、毎週ずっと自分に問い続けている問いです。
正直、答えは出ていません。 でも、 「強度を落としつつ、誤嚥を防ぐ最低限の訓練は続ける」 という方向に、今は寄せています。
その判断の根拠を、次のセクションから順番にお話ししますね。
なぜ「リハするほど痩せる」が起きるのか｜リハ栄養の基本
そもそも、なぜ栄養が足りない人にリハをすると痩せるのでしょうか。 答えは 「エネルギー収支」 という考え方にあります。
私たちの体は、 食事で取ったエネルギー（摂取）と、消費するエネルギー（基礎代謝＋運動）のバランス で成り立っています。
💡 エネルギー収支って？：シーソーをイメージしてください。 摂取側が重ければ太り、消費側が重ければ痩せる。シンプルですが、これがリハ栄養の出発点です。
ここでリハをかけると、消費側がさらに重くなります。 すると体は、 足りないエネルギーを「筋肉のタンパク質」から調達 し始めます。
これが 筋蛋白の異化亢進 と呼ばれる現象です。
💡 異化（いか）って？：体の組織を分解してエネルギーに変えること。栄養が足りないとき、体は脂肪より先に 筋肉を削る ことがあります。
つまり、エネルギーが足りない状態でリハを続けると、 「鍛えるはずの筋肉を、リハで削っている」 という本末転倒なことが起きてしまうわけです。
リハビリテーション栄養診療ガイドライン2018年版では、低栄養改善期に 1日あたり200〜750kcalの上乗せ を推奨しています。 栄養が先、リハは後。この順番が崩れると、利用者さんは確実に弱っていきます。
参照元：リハビリテーション栄養診療ガイドライン2018年版 — Minds
栄養評価の指標｜GLIM基準とAWGS2019
「この人は低栄養なのか？」「サルコペニアなのか？」を判断するには、世界共通の基準があります。
ひとつは GLIM基準（グリム基準）、もうひとつは AWGS2019（アジア・ワーキング・グループ・フォー・サルコペニア2019） です。
💡 GLIM・AWGSって？：GLIMは「低栄養」を診断する世界基準、AWGSは「サルコペニア（筋肉が減って力が落ちる状態）」をアジアの体格に合わせて診断する基準です。
GLIM基準（低栄養診断）
GLIM基準では、 現症3項目 ＋ 病因2項目 の組み合わせで診断します。
現症（体の所見）：
- 体重減少（6ヶ月で5%以上など）
- 低BMI
- 筋肉量の減少
病因（背景）：
- 食事摂取量の低下
- 疾患による負荷・炎症
私の担当利用者さんに当てはめると、 半熟卵＋エンシュアのみで体重も減少。 完全に該当します。
参照元：GLIM基準について — 日本栄養治療学会（JSPEN）
AWGS2019（サルコペニア診断）
AWGS2019で素晴らしいのは、 特別な機械がなくてもスクリーニングできる ところ。
- 握力（男性28kg未満／女性18kg未満で低下）
- 5回椅子立ち上がりテスト（12秒以上で低下）
このどちらかでも当てはまれば、サルコペニアの可能性が高いと判断します。
参照元：サルコペニア診断基準の改訂（AWGS2019発表） — 日本サルコペニア・フレイル学会
デイサービスで使える評価｜血液検査なしでもできること
ここで現実問題にぶつかります。 デイサービスでは血液検査ができません。
医療機関じゃないので、アルブミン値もCRPも測れないんですね。 じゃあ何もできないのかというと、 そんなことはないんです。
私が現場で使っている評価指標は、 「フィジカル評価＋食事ログ＋表情観察」 の3点セットです。
フィジカル評価：
- 体重（毎回ではなく、月1〜2回でOK）
- 皮膚のハリ・乾燥具合
- 浮腫の有無
- ふくらはぎの細さ（指輪っかテスト）
食事ログ：
- 「昨日の夜、何食べました？」を毎回聞く
- ご家族や送迎担当に確認
- エンシュアの本数も把握
表情観察：
- 来所時の目線
- 笑顔の有無
- 椅子で背中がどれくらい丸まっているか
- 受け答えのスピード
これだけでも、 「今日はリハできる日／今日は休む日」の判断はかなりつけられます。
特に大事なのは 食事ログ。 ご家族にお願いして、 3日間でいいので食事内容をスマホで撮ってきてもらう だけでも、栄養状態がかなり見えてきます。
家族向けの栄養補助として、 管理栄養士監修の冷凍宅食 を提案するケースもあります。
1食595円〜 管理栄養士＆医療専門チーム監修の、カラダが喜ぶ健康宅食【メディミール】（PR）
ご家族が「何を食べさせたらいいか分からない」と困っているとき、 塩分・カロリー・タンパク質が計算済みの宅食 は強い味方になります。
参照元：摂食嚥下障害：栄養とリハビリテーション — 国立長寿医療研究センター
運動強度の考え方｜Borg指数・短時間・休憩多め
低栄養の方にリハをするとき、 「どこまで負荷をかけていいか」 が一番悩むところですよね。
ひとつの目安が Borg指数（ボルグ指数） です。
💡 Borg指数って？：運動中の「主観的なきつさ」を6〜20の数字で表す指標です。「楽である」が11、「ややきつい」が13、「きつい」が15。 リハの安全圏は11〜13 とされています。
低栄養の方では、 この数字をさらに下げて10〜12くらい で組み立てるのが私の感覚です。
ただし、 Borgはあくまで一般リハの目安。 重度低栄養に特化した数値ガイドラインは、2026年5月時点で公開されたものは見つけられませんでした（フェアにお伝えします）。
その上で、私が現場で意識しているのは次の3つ。
1. 短時間×複数回 30分連続ではなく、 5〜10分×2〜3セット に分割。間で必ず休憩を入れます。
2. 等尺性収縮中心 動かす運動より、 力を入れたまま止める運動 のほうがエネルギー消費が少ないです。
3. ゴールを「機能改善」から「機能維持」へ切り替える これが一番大きい判断です。 「もっとできるようになろう」じゃなくて、 「今ある力を守ろう」 に頭を切り替える。
家族にもST本人にも、 「ゴールを変えました」と明示的に伝える ことが大事です。 何となく強度を落とすだけだと、利用者さんも「やる気がない人」と見られてしまうので。
【現役ST体験】私が今の職場で実際にやっているリハ
ここで、具体的に私が今やっているメニューを公開しますね。 全部、 「短時間×低負荷×休憩多め」 で組んでいます。
口腔機能訓練（MPTSSE系の応用）
開口持続：5秒キープ×5セット 口を大きく開けたまま5秒止める。これだけ。間に30秒の休憩を必ず挟みます。
舌突出：5秒キープ×5回 舌を前に出して止める。出すスピードは「ゆっくり」でOK。
舌の左右運動：5秒キープ×交互 左に出して5秒、右に出して5秒。これも休憩多め。
💡 MPTSSE系って？：開口・舌突出・舌側方など、 嚥下に関わる筋肉を直接動かす訓練群 の総称です。短時間でも継続すれば嚥下機能の維持に役立つと言われています。
構音訓練（短時間で効く音を選ぶ）
「に」「じ」の音を意識した発声練習 舌の前方〜中央の動きを引き出す音です。「にじ・にじ・にじ」とゆっくり3回。
「か」行の構音アプローチ 舌の奥を持ち上げる訓練。「か・き・く・け・こ」をゆっくり1セット。
これらを 間に休憩を入れながら、合計15〜20分以内 で終わらせます。 昔の私だったら30分かけてフルメニューを組んでいましたが、 今の利用者さんには絶対無理。
「物足りないかも」と思うくらいで、 ちょうどいいんです。
栄養補給の選択肢として、利用者さんやご家族には やわらかい嚥下対応食 の選択肢もお伝えしています。
エンシュアだけでは満腹感が出にくく、 「食べた気がしない」と心が萎える 利用者さんも多いんですよね。 柔らかくて見た目がきちんと料理になっている食事 は、食欲の維持にも効果があると感じます。
なお、嚥下評価の細かい話は別記事にまとめています。 在宅嚥下の利用者をVF/VE外来検査につなぐタイミング もぜひ参考にしてくださいね。
参照元：摂食嚥下障害のリハビリテーション — 公益財団法人長寿科学振興財団
【最重要】急性期vsデイサービス：多職種連携の壁
ここからが、 この記事で一番伝えたい部分です。
私は急性期病院で9年働いてきました。 その間、栄養が足りない患者さんがいたら、 NSTチーム（栄養サポートチーム） に相談すればすぐ動いてくれました。
💡 NSTって？：Nutrition Support Team（栄養サポートチーム）の略。 管理栄養士・主治医・PT・OT・ST・薬剤師・看護師 が一つのチームになって、患者さんの栄養介入を多角的に検討する仕組みです。
主治医がカロリー計算をして、薬剤師が経腸栄養剤を調整して、PTが運動量を見直して…と、 チームで決めていたんですね。
私一人で「リハの強度どうしよう」と悩むことは、ほぼありませんでした。
ところがデイサービスに来た瞬間、世界が変わります。
デイには 管理栄養士がいないことが多い。 PT・OTはいるけれど、 施設によっては「リハ職同士で栄養を相談する文化」がない。 主治医は外部のクリニックだから、 直接相談する機会が少ない。
結果、 「ST一人がケアマネに相談する」 くらいしか動きようがないことが、本当に多いんです。
これが、現場の現実。
「ケアマネさんに伝えたら、ご家族と話してみますと言われて、そこで止まる」みたいなことが普通にあります。
だから私は最近、 「強度を落とす判断をした時点で、ケアマネ宛てに必ず一筆書く」 ようにしています。 口頭だと流れてしまうので、 記録に残す ことを意識するようになりました。
リハ職としてのスキルアップという意味では、 リハ栄養を体系的に学べるオンラインセミナー も活用しています。
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リハ栄養・嚥下・サルコペニアの専門講師の講義を、 デイの隙間時間に勉強できる のがありがたいです。 病院時代と違って、 デイは一人職場感が強い ので、こういうオンライン教材で知識をアップデートし続けるのは死活問題だなと感じます。
参照元：摂食嚥下障害のリハビリテーション — 日本リハビリテーション医学会
なお、急性期病院のST環境について詳しくは 病院ST完全比較 もご覧くださいね。
【FAQ】よくある質問
低栄養＋リハについて、現場でよく聞かれる質問にまとめてお答えします。
Q1：リハを完全に止めるべきですか？
いいえ、完全に止めるのは勧めません。
完全に止めると 廃用症候群 が一気に進みます。 「強度を落として続ける」 が基本的な方向性。 特に 嚥下訓練は誤嚥予防という意味で続ける価値があります。
Q2：体重◯kg以下はリハ禁忌、みたいな基準はありますか？
明確な数値基準はありません。
BMI18.5未満は低体重とされますが、 「ここからリハ禁忌」というカットオフ値を明示した公開ガイドラインは2026年5月時点では見当たりません。 個別ケースごとに、主治医・管理栄養士と相談して判断する領域です。
Q3：エンシュアだけで栄養は足りますか？
エンシュア1缶（250ml）で約250kcal、タンパク質約8.8g。
1日3缶飲んでも約750kcal。 高齢者の必要量（体重×25〜30kcal）に対して、 明らかに不足 する方が多いです。 固形物の摂取量と合わせて、主治医・管理栄養士に相談を。
Q4：主治医にどう伝えればいいですか？
「体重◯kg減・食事量◯割・Borg◯・本人疲労感あり」 のように、 数字で伝える のがコツです。
「最近痩せました、元気ないです」だけだと動いてもらえないことが多いので、 具体的な観察値をセットで 伝えてくださいね。
Q5：デイのSTがNST的に動くにはどうすればいいですか？
まずはケアマネと管理者を巻き込むこと。
- 月1回、 「栄養ハイリスク利用者リスト」 をケアマネに提出
- 管理者会議で 「リハ栄養」を議題にしてもらう ようお願いする
- 外部の管理栄養士（居宅療養管理指導など）の活用を提案
一人で抱え込まないことが大事です。
関連記事：高齢者の食欲低下と嚥下の関係 も参考にどうぞ。
【記事下CTA】ST転職・スキルアップを本気で考える方へ
ここまで読んでくださって、本当にありがとうございます。
「デイサービスでもっとちゃんと栄養とリハを学びたい」 「今の職場ではリハ栄養を実践できない、転職を考えたい」 そう感じる方も多いのではないでしょうか。
私自身、急性期病院 → 3年ブランク → 現在のデイ勤務、というキャリアを歩んできました。 職場によって、できるリハの幅は本当に大きく変わります。
リハ栄養を体系的に学びたい方には、オンラインセミナー：
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転職を考えている方には、ST特化求人サイトもあります。
（PR）リハ特化型デイの仕事内容については リハ特化型デイサービスガイド もぜひ。
まとめ
最後にこの記事の要点をまとめますね。
- 痩せて元気のない利用者にフルパワーのリハをかけると、 筋肉が削られて逆効果になることがある
- 評価は GLIM基準（低栄養）＋AWGS2019（サルコペニア） の併用が国際標準
- デイサービスでは血液検査ができないので、 体重・食事ログ・表情観察 で代用
- 運動強度は Borg11〜13以下、短時間×複数回、休憩多め が原則
- ゴールを 「機能改善」から「機能維持」に切り替える 判断が現場には求められる
- 急性期と違ってデイは 多職種連携が乏しい。ST一人が抱え込まずケアマネ・管理者を巻き込む
「リハするほど痩せる」気がする…という直感は、現場のあなたの大事なサインです。 迷ったときは、 強度より栄養を優先。これだけ覚えておくと、利用者さんを守れることが増えると思います。
※本記事は私個人の経験と公開情報を元にしたものです。リハビリ強度・栄養管理は施設・地域・個人の状況によって変動します。具体的な医療判断は、ご自身の状況に合わせて主治医・管理栄養士・リハ栄養に詳しい専門医にご相談くださいね。本記事の内容をもって生じたいかなる結果についても、責任を負いかねます。
著者：うめあかり プロフィール：言語聴覚士（ST）。急性期病院で9年勤務後、現在はリハ特化型デイサービスで勤務中。2児（5歳・3歳）の母。摂食嚥下とリハ栄養の話を、家族・現場目線で発信しています。
